Uit een onderzoek van de Nederlandse Zorgautoriteit (2017) blijkt dat die DBC-structuur, zoals toegepast in de kostenmodellen van ziekenhuizen, op zich redelijk goed is. DBC staat voor diagnose behandel combinaties. De IT-tooling van Logex, Performation en Prodacapo speelt hierin bij grote ziekenhuizen een belangrijke rol en faciliteert het gebruik voor kostencalculatie.

Echter, voor kleine ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) is deze over the top en complex. Het moet en kan veel simpeler, zodat informatie over bijvoorbeeld rendement per groep DBC’s ook inzichtelijk wordt voor niet-financiële medewerkers (artsen en andere zorgprofessionals) van de ZBC.

Vervolgens is zo’n model ook eenvoudig en goed te onderhouden. De structuur van DBC’s met zorgactiviteiten en zorgproducten is dan wel redelijk goed, maar je kunt stellen dat de kwaliteit van integrale kosten per DBC die er uitkomt, beter kan. Dat geldt voor grote ziekenhuizen, maar ook voor ZBC’s. 

Rendement berekenen 

Bij het berekenen van kostprijzen en rendement in ZBC’s moet je allereerst de tachtig-twintigregel durven hanteren. De reden hiervoor is dat je eenvoudigweg niet kunt verwachten dat je voor een ziekenhuis of een ZBC met bijvoorbeeld honderd medewerkers voor alle bijvoorbeeld driehonderd DOT-DBC’s integrale kostprijzen berekent.

Je kunt als CFO of directeur-grootaandeelhouder je kostprijzen dan op dit moment eenvoudigweg niet voldoende vertrouwen. Je moet in DBC-groepen durven denken en rekenen. Aanvullend is het nodig de werkelijke tijdsbesteding op de werkvoer in te schatten, met een methode als time driven activity based costing (TDABC). Dit vereist wel wat tijd, ook van dokters.

Met de kostprijsberekening voor zelfstandig behandelcentra kan het wel beter.”

Samenwerking dokters en controllers

Bij die benadering zijn juist dokters actief betrokken. Dat is de enige manier om te komen tot betrouwbare kostprijzen. Dat geldt voor iedere bedrijfstak, dus ook voor de zorg. Controllers in een achterkamer kunnen dit natuurlijk nooit helemaal zelf. De oplossing zit in de samenwerking tussen dokters en controllers.

Bij die bottom-upbenadering kunnen de principes van TDABC goed worden toegepast. Alleen met zowel een top-downbenadering als een bottom-upbenadering en tijdsinschatting kun je zeggen dat een kostprijssystematiek in de zorg goed werkt. En daar moeten de meeste ziekenhuizen nog veel stappen zetten.

Kostprijsberekeningen van 2005 tot 2023

Over tarifering en het gebruik van kostprijsinformatie hierbij: sinds 2005 worden ziekenhuizen vergoed op basis van een tarief per prestatie. Op basis daarvan geeft de verzekeraar vervolgens een vergoeding. Ziekenhuizen lijken verschillend om te gaan met kostprijsinformatie om tarieven te onderbouwen. Sommige ziekenhuizen lijken de berekening vrij algemeen uit te voeren. Vele andere berekenen de kostprijzen van DBC’s nauwkeurig.

De gevolgen zijn groot. Consumenten krijgen te maken met grote tariefverschillen en ziekenhuizen zelf lijken tegelijkertijd onvoldoende mogelijkheid te hebben om bijvoorbeeld de (externe) opbrengsten en kosten voor een specifieke groep zorgproducten goed te vergelijken.

Je kunt stellen dat ook kleine ziekenhuizen in de afgelopen jaren wel steeds meer sturen op kostprijzen, maar dat budgetsturing, controles op rechtmatigheid, kwaliteit- en opbrengstverantwoording en tijdige inning zeer belangrijke financiële stuurmiddelen blijven. Die overigens veel tijd kosten. Met de financiële administratie en rechtmatig handelen zit het wel goed bij ziekenhuizen.

Een administratieve last

Met de kostprijsberekening voor ZBC’s kan het wel beter. Ook om te komen tot tarifering en een efficiënte bedrijfsvoering. Wat hierbij niet helpt, is dat het vereist is jaarlijks kostprijzen aan te leveren aan de NZa. Daar is aansluiting met de jaarrekening verplicht. Dit wordt ervaren als een administratieve last, vooral omdat deze kostprijzen die zijn gebaseerd op afgesloten jaarrekeningen niet of nauwelijks (kunnen) worden gebruikt voor interne sturing. ZBC’s zien vaak geen meerwaarde in deze administratieve activiteit.

Uit het hiervoor genoemde NZa-onderzoek blijkt overigens dat grote ziekenhuizen soms meerdere kostenmodellen hanteren. Enerzijds voor intern en anderzijds voor extern gebruik. Tot slot is een kostprijsmodel feitelijk veelal geen onderdeel van het besturen en beheersen van een ziekenhuis. Het wordt nu vooral gezien als een taak van de financiële staf. Dat is voor een ZBC eigenlijk niet nodig. Essentieel is dat het management, waaronder de CFO, het belang onderkent van periodiek rendement van het ZBC.

TDABC is een veel eenvoudiger model, dat ook nog veel beter is te begrijpen.”

Brug tussen medici en financials

Dat kan anders. Hierbij helpt het gedachtengoed achter TDABC en value based healthcare. Als klein ziekenhuis dien je een aantal dingen te doen. Het eerste is dat je je tooling ‘vult’ met begrotingscijfers, niet met historische data. Daarbij moet je wel natuurlijk wel goed begroten.

Ten tweede moet je aan de slag met afdelingen, maatschappen of groepen behandelingen. Hier moeten dokters samenwerken met financials en werken met TDABC of iets wat daarop lijkt. Het is geen hogere wiskunde. Het resultaat is dat je kostprijzen kloppen, omdat je erop stuurt, je er maandelijks naar kijkt en de dokters erbij zijn betrokken.

Maar wat is dan TDABC voor een zelfstandig behandelcentrum? Volgens bedenker Robert S. Kaplan slaat TDABC als relatief eenvoudig model de brug tussen financials en medici als je zorgprocessen wilt optimaliseren. Door kosten toe te rekenen aan personeel en vervolgens de koppeling te maken naar de verschillende diagnosegroepen, ontstaat er een helder beeld van de inzet en kosten die er zijn gemoeid met een bepaalde vorm van zorg leveren. Een systematiek die herkenbaar is voor de mensen in de praktijk. In figuur 2 is een voorbeeld gegeven van een TDABC-aanpak voor een behandeling. Zo’n TDABC-traject kun je in een doorlooptijd van twee maanden uitvoeren voor een groep DBC’s.

Healthcare-kostprijsmodel en TDABC

In het algemeen kent een kostprijssysteem, waarbij kosten van personeel en middelen worden toegerekend aan zogeheten kostenobjecten, de volgende doelen:

• Process control: een betere beheersing van interne bedrijfsprocessen. Voor ziekenhuizen betekent dit sturen op kosten van zorgactiviteiten.
• Product costing: een beter inzicht in de integrale kosten per product, dienst of klant. Voor ziekenhuizen betekent dit sturen op kosten van zorgproducten.
• Pricing: een betere onderbouwing van externe en interne tarieven. Voor ziekenhuizen gaat het hier om de onderbouwing van DBC-tarieven.

Bovenstaand kostprijsmodel ondersteund door tooling kun je zien als een model van activity based costing. Voor een klein gedeelte is dat time driven ingericht. Voor verpleegdagen wordt er bijvoorbeeld een berekening gemaakt van het verplegend personeel dat is ingezet per verpleegdag per afdeling. In deze sleutel wordt ook steeds vaker de warme bedbezetting meegenomen.

Ook voor medisch specialisten geldt dat er steeds meer ziekenhuizen of medisch specialistische bedrijven een inschatting maken (expert opinions) van hoeveel tijd de medisch specialisten besteden aan een verrichting. Bijvoorbeeld per polibezoek, verpleegdag, operatie of bevalling. Ook de wetenschappelijke verenigingen van de verschillende specialismen bepalen steeds vaker normtijden op basis van verrichtingsniveau in plaats van op het niveau van een DBC-product.

Geen inzicht in rendement DBC’s

Het gebruik van kostprijzen gebaseerd op TDABC als basis voor de bedrijfsvoering kan ZBC’s helpen een grote efficiëntieslag te maken. Door het in te zetten als onderdeel van de begrotingssystematiek in een ziekenhuis kan het zorgen voor de juiste doelmatigheidsprikkel. Ook kan het een krachtig middel zijn om de zorgverzekeraars aan te tonen dat er doelmatige zorg wordt geleverd. Daarvoor moeten de kostprijzen dus wel eerst op orde zijn.

Dit artikel is verschenen in cm: 2024, afl. 5